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发布时间:2021-05-22人气:
本文摘要:【案情简介】2019年5月21日,投保人陈某1在天安人寿保险股份有限公司日照中心支公司处为其父陈某2购置天安人寿康健易享医疗保险,双方签订保险条约一份,明确约定保险期间1年,一般医疗基本保险金额为100万元,重大疾病医疗基本保险金额为100万元,保险费608元,交费期间1年。另约定赔付比例及保证续保。 2019年12月12日,陈某2到青岛大学隶属医院诊断确诊为肝恶性肿瘤遂入院治疗。2019年12月18日行腹腔镜下肝实质离断术+门静脉右支结扎术+胆囊切除术+肠粘连松解术。

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【案情简介】2019年5月21日,投保人陈某1在天安人寿保险股份有限公司日照中心支公司处为其父陈某2购置天安人寿康健易享医疗保险,双方签订保险条约一份,明确约定保险期间1年,一般医疗基本保险金额为100万元,重大疾病医疗基本保险金额为100万元,保险费608元,交费期间1年。另约定赔付比例及保证续保。

2019年12月12日,陈某2到青岛大学隶属医院诊断确诊为肝恶性肿瘤遂入院治疗。2019年12月18日行腹腔镜下肝实质离断术+门静脉右支结扎术+胆囊切除术+肠粘连松解术。

术后于2019年12月26日出院。陈某2所患肝恶性肿瘤切合上述保险条约条款6.15.1恶性肿瘤的界说(详见保险条约第19页),且是在保险期间初次发生,组成保险条约2.3.3重大疾病医疗保险金给付条件。陈某2向天安人寿公司申请支付保险金,天安人寿公司作出《不予给付通知书》,违法排除保险条约并不退还所缴纳的保险费。

陈某2认为被告拒赔理由不建立,遂委托本团队依法提起诉讼。【庭审经由】2020年4月27日第一次庭审:被告天安保险答辩称:保险人在与投保人订立保险条约及理赔历程中严格依照条约约定和执法划定推行相关义务、流程规范、态度认真。接到被保险人理赔申请后,答辩人发现投保人违背诚信原则未推行如实见告义务。

2019年5月21日,投保人及被保险人在《小我私家业务投保单》上亲笔签名,确定购置被告的天安人寿康健易享医疗保险。在《小我私家业务投保单》中保险公司举行了详细的客户见告信息书面询问,其中客户见告信息投保人及被保险人在康健见告信息第10条“您是否曾患有下列疾病或下列疾病而接受检查或治疗",第10.5条“...肝炎、乙肝病毒携带”勾选了“否”选项,第10.6条“泌尿系统结石..” 勾选了“否”选项。

保险公司对于客户投保前疾病,已经尽到了详细询问,客户对《小我私家业务投保单》签字确认,但对书面询问未推行如实见告义务。《小我私家业务投保单》投保须知中第3栏,见告了凭据《保险法》划定,客户应对询问举行如实见告, 否则公司有权排除条约。原告本次申请理赔后,答辩人观察发现原告于2017年3月31日因“右侧肾积水伴输尿管结石”在日照市人民医院住院治疗,且住院病例中显示原告患有乙肝小三阳、原告在投保前患有疾病未如实见告,答辩人决议根据条约约定和执法划定不予支付医疗保险金并排除条约,制作了《不予给付通知书》。

保险公司认为本案中投保人在投保前未如实见告事项为“肾积水伴输尿管结石、乙肝小三阳",其中乙肝小三阳极易引发肝癌等疾病,而且在公司存案银保监获得许可后的缔约保险流程中,特别对泌尿系统结石、肝炎和乙肝病毒携带举行了询问,因此公司凭据保险法第十六条“投保人居心或因重大过失未推行如实见告义务,足以影响保险人决议是否同意承保或提高保险费率的,保险人有权排除条约",保险公司做出排除条约不予给付保险金,切合条约约定并于法有据。保险公司认为陈某2诉讼请求无事实和执法依据,请求法院依法驳回其全部诉讼请求。

原告在第一次庭审第一轮举证阶段提交保险费收据、保险单、保险条约条款证明投保事实及条约约定的保险责任等事项,提交住院病历资料证明原告在2019年12月12日诊断为肝恶性肿瘤并入院治疗的事实,提交医疗费发票及明细,证明支出医疗费等事实,提交不予给付通知书,证明保险公司于2020年2月14日排除保险条约并不给付保险费的事实。原告提交证据复印件一份,并当庭出示原件予以核对。

被告质证意见基本同答辩意见。被告举证:《人身保险投保提示书》《小我私家业务投保单》《保险单送达确认书》,《康健易享医疗保险保单》电话回访录音光盘、书面整理资料和保险条款一份,以上证据证明订立保险条约时已经对投保人举行了详细询问,投保人在询问事项中均选择“否”;提交证据保险公司在原告申请理赔后向日照市人民医院调取的2017年被保险人住院病历一宗,病历显示出院诊断为“右侧肾积水伴输尿管结石”,且住院病历中显示原告患有乙肝小三阳,在投保历程中投保人及被保险人在小我私家业务投保单中否认患有肝肾疾病或其并发症,明确对投保书康健见告事项作出否认表现且签字确认。原告在投保前患有疾病的情况下未如实告如,依据《中华人民其和国保险法》第十六条划定“订立保险条约,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实见告,投保人居心或者因重大过失未推行前款划定的如实见告义务,足以影响保险人决议是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权排除条约”,因此被告决议根据条约约定和执法划定不予支付医疗保险金并排除条约,制作了《不予给付通知书》送达给原告,见告不予理赔、排除条约并说明晰理由。

原告主要的质证意见:投保时并未举行任何询问,只是见告签字即可;投保人已经向保险业务人员披露了被保险人在2017年入院治疗的事实,我们增补提交证据予以证明。原告增补提交2019年6月9日用手机拍摄的病历照片一份,证明2017年3月31日原告在日照市人民医院入院诊断确诊为输尿管结石等症状;提交2019年6月9日,投保人与保险署理人微信谈天记载一份,证明拍摄病历照片后随即将照片发送给保险署理人并询问是否需要打印病历资料,保险署理人回复说不需要;提交通话录音一份,再次确认2019年6月9日投保人已经将被保险人病历发送给保险署理人的事实。

被告质证:无法确定账号和手机是保险公司业务人员,且微信照片因清除缓存无法显示,无法证明是病历照片,同时也不能证实已经向被告推行如实见告义务。原告对被告质证意见揭晓意见:从微信谈天截图能够看出,发送图片的时间是2019年6月9日早上6点33分,在同一载体手机相册内,当庭展示病历照片拍摄时间是2019年6月9日早上5点56分,拍摄后半小时投保人将该照片发送给保险署理人,并询问是否打印病历,其文字内容与上述图片有高度关联性,且证据三通话录音的内容也再次确认了投保人将出院记载发送给保险署理人的事实,以上证据能够形成完整的证据链证明原告主张具有高度概然性。

手机号所有人是保险署理人(原告署理状师前往联通营业厅充值打印缴费发票,显示机主姓名系同一人)、微信号是用该手机号注册、微信名称即为其真名+手机号,且从谈天内容看保险署理人通过微信向投保人发送保险链接等信息,综合上述证据能够证明对方身份即为保险署理人本人。保险署理人的行为即可代表保险人的行为。投保人向保险署理人发送病历资料,即可视为推行了如实见告义务。

保险法第16条划定的30日内排除条约的期间为除斥期间,并未限定起始时间。投保人无论何时见告保险人排除事由,都应当开始盘算30天的除斥期间。

详细到本案,2019年6月9日见告出院诊断为“右侧肾积水伴输尿管结石”,保险公司直到2020年2月14日才通知排除条约,已经凌驾了除斥期间。实际上保险人的上述行为是通过投保后被保险人身体状况来决议其保险条约效力:如果被保险人不发生保险事故,则保险人隐瞒上述违规承保事实,赚取保险费;如果被保险人发生保险事故,当保险人申请理赔时,则保险人会选择适用未如实见告条款拒绝赔付,并不退还保险费,其稳赚不赔的商业模式严重违反了老实信用和公正公正原则。2020年6月5日第二次庭审:被告保险公司为了进一步证明投保人未向其推行如实见告义务申请保险署理人出庭作证。证人当庭出示手机证明投保人在投保完成后一个月后发给她一份住院记载,仅显示输尿管结石,并未反映乙肝小三阳。

被告对质据质证认为真实性无异议,认为投保人仅见告了因结石住院的情况,隐瞒了患有乙肝小三阳及肝功效异常的情况,说明投保人及被保险人未向保险人如实推行见告义务。我方作为原告署理人质证:对质据真实性无异议,能够证明投保人向保险署理人出示了被保险人出院记载,出院诊断内容明确载明“右侧肾积水伴输尿管结石”,切合保险条约客户见告信息10.6泌尿系统结石情形,因此在订立条约时保险人已经知道被保险人存在不切合承保条件的情形,却阻止投保人向其提供详细的病历资料,为承揽业务诱导投保人做虚假陈述, 且凭据保险法第16条第6款之划定,订立条约时保险人已经知道投保人未如实见告却仍然承保,保险人不得排除条约,发生保险事故保险人应当给付保险金。另外,被保险人在2017年出院后仅从医院获得出院记载一张,并未打印或从其他渠道获知该次住院其它病历资料,医院作为专业机构也只是在出院记载上确诊“泌尿系统结石”并未记载“小三阳”等其他内容,且在治疗历程中也并未对小三阳疾病举行治疗,因此对被保险人是否患有小三阳疾病,专业的医疗机构并未确诊,投保人作为非专业人士客观上不行能相识该病史,因此并不存在居心或重大过失未能如实见告的过错。

相反,保险署理人员作为专业从业人员负有审查详细病历资料的情形下,却不审核被保险人病历资料,应当视为对投保人如实见告义务的宽免。因证人是被告保险公司员工,与被告之间存在利害关系,当庭陈述内容中对保险公司有利的部门不具有证明力,不应被法庭采信。相反,在得知被保险人曾因泌尿系统结石等疾病住院治疗的事实却执意承保,且在保险条约订立后阻碍投保人向其提供详细病历资料,被告保险公司无权就上述事实再主张排除条约。

两次庭审到此竣事,等候讯断。【小我私家总结】本案争议焦点是投保人是否存在未如实见告情形?如果投保人未如实见告,保险人的条约排除权是否消灭?综合本案庭审查清的事实,可以确认2019年6月9日投保人向保险署理人发送被保险人出院记载,载明“肾积水伴输尿管结石”,属于保险条约客户见告信息10.6“泌尿系统结石”情形。在订立保险条约时,投保人简直存在居心或重大过失未推行如实见告义务情形。

可是,至迟在2019年6月9日,保险人已经知道被保险人存在未如实见告的排除条约事由,可是直到2020年2月14日才主张排除条约。凭据保险法第十六条第三款之划定“前款划定的条约排除权,自保险人知道有排除事由之日起,凌驾三十日不行使而消灭”。保险人未在30日除斥期间内行使条约排除权,条约排除权消灭,发生保险事故的,保险人应当负担赔偿或者给付保险金的责任。


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